Kurzzusammenfassung des Projekts

Ausgangslage und Überlegungen zum Projekt (Gesundheitsdeterminanten-Ansatz):
Das Projekt „Community Nurse“ wurde zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung in ländlichen Gebieten gestartet. Dabei spielt der Gesundheitsdeterminanten-Ansatz eine zentrale Rolle, da die Gesundheit eines Menschen von mehreren Faktoren ausgeht zB medizinische Faktoren, sozioökonomische Bedingungen (Bildung, Einkommen, Arbeitslosigkeit und soziale Unterstützung haben direkten Einfluss auf die Gesundheit) und Umweltfaktoren. Aufgrund des Anstieges der älterwerdenden Personen, den Fachkräftemangel, die Zunahme von chronischen Krankheiten und Ungleichheiten im Zugang zur Gesundheitsversorgung, sollten vor allem dort die CN gezielt eingesetzt werden, um benachteiligte Bevölkerungsgruppen (insbesondere der ländliche Bereich) zu unterstützen. Nach Erörterung der derzeitigen Situation im Ort (Welche Angebote gibt es, wie ist die Personalbesetzung dort) wurden gemeinsam die Lücken im Versorgungsystem festgestellt und es wurde begonnen unsere Aufgaben und das Ziel zu definieren.

Unsere Ziele sind:

• Förderung der Prävention und Früherkennung: Durch regelmäßige Hausbesuche und regelmäßige, öffentliche Angebote wie z.B. Gesundheitstreff
• Verbesserung der Lebensqualität
• Entlastung des Gesundheitswesens: Durch präventives Arbeiten
• Vernetzung von Gesundheits- und Sozialdiensten

Setting (Projektregion samt Bevölkerungsstruktur, geographische und andere Besonderheiten, spezifische Bedarfe):
Unsere Bevölkerungsstruktur in der Pilotenregion besteht aus ……älteren, jüngeren, ….
Geografisch liegt der Ortskern Bad Zell auf einem Hügel, der Gehsteig ist gepflastert, Parkplätze sind meist gut belegt. Im Umkreis von 1km vom Ortskern aus sind 2 Hausärzte, ein Zahnarzt, 1 Bäckerei, 3 Wirtshäuser, eine Apotheke, ein Osteopath, 1 Altenheim, 1 KFZ- Werkstatt, 2 Frisöre, 1 Bekleidungsgeschäft, Kirche und Friedhof, 1 Blumengeschäft. Grundsätzlich lassen sich bei einem Besuch im Ortskern viele Dinge erledigen. Die Problematik liegt in der Steillage des Ortskerns und dem Kopfsteinpflaster, das das Fahren mit einem Rollator erschwert.
Gemeinde Tragwein: 2 Hausärzte, Gemeindeamt (inkl. Gesunde Gemeinde), Raika, Pizzeria, Fleischhauerei, Caritas (Mobile Familien- u. Pflegedienste), Rotes Kreuz (Mobile Betreuung), Sozialmedizinischer Betreuungsring (Haushaltshilfe, Besuchsdienst, Essen auf Rädern...) Tragwein ist ein zentraler Kern – sehr viele Angebote und öffentliche Einrichtungen sind gut zu erreichen, auch zu Fuß mit dem Rollator.
Besonderer Bedarf: Weiters ist aufgefallen, dass viel ältere Personen alleine zu Hause leben. Die Angehörigen kümmern sich aus der Ferne um ihre Eltern oder Großeltern. Meist kommen diese 1x pro Woche, um Erledigungen wie z.B. Einkauf, Reinigung der Wohnbereiche und Reparaturen zu erledigen. Arzttermine werden vom Angehörigen ohne Beisein des Betroffenen vereinbart sowie der Transport zu den Arztterminen. Die meisten Angehörigen stehen unter großem Druck, da ein Arzttermin lange Vorbereitung des Klienten benötigt. Meist benötigt es eine Information am Vortag (telefonisch), z. B. dass ein Arzttermin bevorsteht. Am Tag selbst wird in der Früh nochmals informiert, dass sie sich jetzt anziehen müssen. Anschließend erfolgt ein Anruf, ob der Klient bereits angezogen ist, seine Medikamente genommen hat und gefrühstückt hat. Diese Anrufe kommen meist von den Angehörigen auf dem Weg zur Arbeit oder wenn diese bereits in der Arbeit sind. Nach dem Arzttermin nimmt der Angehörige Kontakt zum behandelnden Arzt auf, um Befund und weitere Schritte oder Untersuchungen zu besprechen und zu planen. Leider gibt es bei uns im Ort keine entlastenden Alternativen, um den Angehörigen zu unterstützen.

• Zielgruppe(n) (Differenzierung in primäre und erweiterte Zielgruppen)
  • Primär: Personen ab 75+
  • Erweiternde Zielgruppe: pflegende Angehörige
• Zielsetzungen (angestrebte Veränderungen, Wirkungen, strukturelle Verankerung)
  • Förderung der Prävention und Früherkennung z.B. durch regelmäßige Hausbesuche. Dies konnte sich bei uns in der Pilotenregion nur schleppend etabliert werden, da die Erstkontaktaufnahme meist bereits ein bestehendes Problem vorliegt. Nach dem ersten Hausbesuch konnte präventive Arbeit wie z.B. Sturzprophylaxe durchgeführt werden.
  • Verbesserung der Lebensqualität: Aufgrund der Informationsvermittlung fühlen sich die Betroffenen meist sicherer im Leben und Wissen, an wen sie sich bei Problemen wenden können
  • Entlastung des Gesundheitswesens: Durch Optimierung der Wohnbereiche ist es denkbar, manche Stürze verhindern zu können
  • Vernetzung von Gesundheits- und Sozialdiensten – Durch die Teilnahme an diversen Vernetzungstreffen (Sozialforum, Gesundheitsmessen) mit anderen Gesundheitsanbietern lernten die CN die anderen wichtigen Kontaktpersonen kennen und es entstand dadurch eine enge Zusammenarbeit und Austausch (KBP, SBS, HKP, Demenzservicestellen und div. anderen Gesundheitsanbietern).

Projektdurchführung

• Aktivitäten und Methoden im zeitlichen Ablauf
   

Zeitlicher Ablauf Bad Zell:
Einstieg in das Projekt der CN Mayrhofer im Dezember 2022 für Bad Zell

2023 Bad Zell

• Jänner
  Ab Jänner vorstellen (hinterlegen der Visitenkarten) des Projektes bei den Ortsansässigen 2 Hausärzten, Physiotherapeuten, Rotem Kreuz, Frisöre, Unimarkt, Spar, Amtstafel Gemeinde und Kirche, treffen mit Herrn Pfarrer, Rotes Kreuz HKP, Besuchsdienst, SMB, Zeitbank, Vereine wie Gesunde Gemeinde und Goldhauben, Apotheke, Zahnarzt, Sozialforum Unterweißenbach, SBS, Krankenhäuser in Linz und Freistadt.
  Zeitungsartikel Pfarrzeitung – Veröffentlichung CN Tel. Nummer + Aufgaben einer CN, Werbung Info Veranstaltung
• Februar
  Infoabend: CNs stellen Projekt im Pfarrsaal Bad Zell vor Zeitungsartikel
• März
  Teilnahme am Sozialforum Unterweißenbach – Werbung für Community Nursing
• April
  Pfarrzeitung– Veröffentlichung CN Tel. Nummer + Aufgaben einer CN, Werbung für CN Kaffee nach der Heiligen Messe
  Teilnahme an der Gesundheitsmesse Bad Zell – Austeilen an Infobroschüren
• Juni
  Zeitungsartikel Gemeindezeitung – Veröffentlichung CN Tel. Nummer + Aufgaben einer CN, Werbung für Gesundheitstreff Bad Zell
  CN-Kaffee – CNs laden nach der Heiligen Messe im Pfarrsaal zu Kaffee und Kuchen ein
• September
  Start Gesundheitstreff Bad Zell
• Oktober
  Gesundheitstreff Bad Zell
• November
  Gesundheitstreff Bad Zell
  Teilnahme am Sozialforum Unterweißenbach – Werbung für Community Nursing
  Teilnahme an der Gesundheitsmesse in Weitersfelden – Austeilen an Infobroschüren
• Dezember
  Gesundheitstreff Bad Zell
  Zeitungsartikel Dezember Gemeindezeitung- Veröffentlichung CN Tel. Nummer + Aufgaben einer CN

2024

• Jänner
  Gesundheitstreff Bad Zell
• Februar
  Gesundheitstreff Bad Zell
• März
  Gesundheitstreff Bad Zell
  Teilnahme Sozialforum Unterweißenbach – Info über Projektstatus
  Teilnahme am Sozialtreff – austeilen von Infobroschüren
• April
  Gesundheitstreff Bad Zell
  Artikel Gemeindezeitung – Veröffentlichung CN Tel. Nummer + Aufgaben einer CN
• Mai
  Gesundheitstreff Bad Zell
• Juni
  Gesundheitstreff Bad Zell
  Street Fest Haus für Senioren – Werbung Community Nursing
• Oktober
  Gesundheitstreff Bad Zell
• November
  Gesundheitstreff Bad Zell

Neuer Einstieg in das Projekt CN von Daniela Stolz April 2024 für Tragwein

• April
  CN Vernetzungstreffen Diakonie in Salzburg (CN Kerstin, CN Gabi, CN Daniela)
  Gesundheitstreff Bad Zell
  Gesundheitstreff Tragwein
  Vortrag Trittsicher (mit Hr. Jansenberger)
  Sozialforumssitzung Hagenberg (CN Kerstin, CN Daniela)
  Bürgermeistertreffen Tragwein (CN Kerstin und CN Daniela – Verabschiedung und Vorstellung)
  Vernetzungstreffen CN Ansfelden
• Mai
  Gesundheitstreff Tragwein
• Juni
  Gesundheitstreff Tragwein
  Bürgermeistertreffen Tragwein (CN Stefanie und CN Daniela – Persönliches Abgeben des Positionspapieres)
  CN-Jahreskonferenz Wien (CN Gabi und CN Daniela)
  Vorstellung CN Hauptplatz Bad Zell
• Juli
  Tageszentrum Schwertberg (CN Stefanie, CN Gabi, CN Daniela)
  Bürgermeistertreffen Bad Zell (Persönliches Abgeben des Positionspapieres)
• September
  Seminar “Alles Easy” (vom Diakoniewerk aus – CN Stefanie, CN Gabi, CN Daniela)
  Sozialforumssitzung Pregarten (CN Daniela)
  P.A.U.L.A-Kurs Teil 1 Bad Zell (CN Gabi, CN Daniela)
• Oktober
  Gesundheitstreff Bad Zell
  Seminar Angehörigenarbeit Gallneukirchen (vom Diakoniewerk aus – CN Gabi, CN Daniela)
  P.A.U.L.A-Kurs Teil 2 Bad Zell (CN Gabi, CN Daniela)
  Gesundheitstreff Tragwein
  Sozialforumssitzung Unterweißenbach (CN Stefanie, CN Daniela)
• November
  Gesundheitstreff Bad Zell
  Gesundheitstreff Tragwein

Projektstrukturen und Projektrollenverteilung
Projektleitung im Diakoniewerk übernahm bis August 2024 Herr Reinhold Medicus-Michetschläger und ab September 2024 übernimmt Herr Löffler Martin die Leitung. Es wurde eine Teamleitung für Königswiesen, Bad Zell/Tragwein und Ardagger für das Projekt eingesetzt. Ab Juni 2024 verließ die Teamleitung das Projekt und Ardagger, Königswiesen und Bad Zell/Tragwein wurde zu einem eigenen Team mit eigener Teamleitung. In Bad Zell/Tragwein übernahm Herr Michael Zwölfer die Teamleitung. Die 2 CNs teilen sich die Klienten. Jeweils in einem Ort eine CN. Veranstaltungen und Vernetzungstreffen wurden gemeinsam durchgeführt.
Das CN-Büro ist in Bad Zell im “Haus für Senioren”. Uns stand eine eigene Wohnung zur Verfügung, die wir sehr gut für interne Besprechungen, Gesundheitstreffs, Vernetzung mit anderen Gesundheitsanbietern (z.B. Inkontinenzberatung mit Fr. Gratzl) u.s.w. nutzen konnten. Wir hatten daher gute Möglichkeiten, ungestörte Telefonate mit Angehörigen zu führen. Auch Sprechstunden direkt vor Ort wurden im CN-Büro organisiert. Für manche Angehörige war das für den Erstkontakt eine bessere Option, um mal für sich alles aussprechen zu können, ebenfalls hatten sie so den Mut, Emotionen zu- und loszulassen.

Umgesetzte Vernetzungen und Kooperationen:
Im Jahr 2023 stellt CN das Projekt in diversen Vereinen vor (Gesunde Gemeinde, Rotes Kreuz, Goldhauben, Zeitbank, SMB) sowie bei den örtlich ansässigen Ärzten und Therapeuten. CN Daniela Stolz stellt sich ebenfalls im Sommer 2024 bei den Hausärzten in Tragwein vor, da sie im April 2024 die CN-Tätigkeit im Diakoniewerk übernimmt. (inkl. Visitenkartenverteilung)

Eine gute Kooperation mit einem Hausarzt in Tragwein konnte in einem ganz speziellen Fall wegen einer Inkontinenzversorgung für eine Klientin gemacht werden. Mit einer individuellen Beratung diesbezüglich beim Hausbesuch und danach ordnungsgemäße Verordnung der Produkte des zuständigen Hausarztes, konnten wir der Klientin eine große Freude und auch Sicherheit bieten. Sie ist sehr dankbar und auch zufrieden mit den Produkten (Unterschiedliche für Tag und Nacht), fühlt sich auch bei Ausflügen und Einkäufen wieder viel “sicherer”.
In Bad Zell wurden diverse Klienten vom Hausarzt und der Gemeinde an uns vermittelt.
Auch der SMB (essen auf Räder), KH Freistadt und Linz sowie der Ortsansässige Frisör vermittelt CN an ihre Klienten und Kunden, das zu einer aktiven Begleitung der Klienten führte.

Allfällige Abweichungen inkl. Begründung:
Da es auch jüngere Personen gibt, die im Bereich Pflege und Betreuung Unterstützung brauchen, wurden diese Personen auch angehört und an die richtigen Stellen vermittelt. Diese Klienten waren zB junge Mütter, die überlastet waren, chronisch Kranke und psychisch beeinträchtige Menschen so-wie Klienten, die aufgrund einer bevorstehenden OP-Unterstützung im Haushalt und im Alltagsmanagement benötigten, besonders auch bei älteren Personen (zu stärken war vorrangig das Alltagsmanagement – Einsatz Familienhelferin).
Abweichungen waren auch zu beobachten bei Begleitungen mit großen familiären Disharmonien und Unstimmigkeiten, z.B. wenn sich die Familienangehörigen untereinander nicht einig sind oder sowieso schon seit längerer Zeit Streit intrafamiliär herrscht. Da war es oft für uns CNs schwierig, mitzuwirken. Jeder gibt andere Anweisungen, der eine findet Unterstützung wichtig, der andere nicht. Da durfte man Klarheit in die Situation reinbringen, wer die konkrete Ansprechperson ist und an die wir uns dann wenden konnten – Gemeinsame Terminvereinbarungen konnten so infolge stattfinden.

Fazit

Resümee der Lernerfahrungen
Die Lernerfahrungen waren sehr vielseitig und facettenreich. Vor allem der individuelle Umgang mit Klienten und Angehörigen erforderte immer wieder viel Feingefühl und Empathie.
Auch fachlich durften wir so Einiges an Erfahrungen mitnehmen. Was es so besonders machte war, dass wir in sehr vielen unterschiedlichen Bereichen der Pflege neue Erkenntnisse gewinnen konnten. (z.B.: Demenz, Inkontinenz, Vertretungsnetz, 24-Std.-Betreuung, Hilfsmittel, Wundversorgung, Ernährung, Palliativbereich,...)
Zum Arbeiten als CN wurde es zur täglichen Arbeit, die Klienten und die Angehörigen aufzufangen und ihnen neue Perspektiven zu geben. Viele Senioren brauchen keine Unterstützung in der Pflege, sie beschreiten ihr Leben alleine und merken mit zunehmendem Alter, wie sie körperlich und geistig abbauen. Das verunsichert und durch meine Beratung haben viele wieder neue Perspektiven und Sicherheit im Leben bekommen. Sie trauen sich zu, jemanden anzurufen und um Hilfe zu bitten, dass vorher nicht denkbar war für sie, da sie sich eingestehen mussten, dass sie körperlich oder geistig abbauen. Aufgrund der mehrfach intensiven Gespräche wurde das Thema „körperlicher Abbau“ und „Hilfe annehmen“ ins Bewusstsein integriert und nicht mehr verleugnet oder verdrängt. Es wurde ihnen bewusst „Jetzt“ zu handeln, um ein weiteres sicheres Leben zu Hause zu führen.
Schwierigkeit Datenschutz: Aufgrund der Datenschutzrechtlichen Bestimmungen, das besagt, dass die CN erst tätig werden darf wenn sich der Klient zuerst telefonisch bei CN meldet, gestaltet das Erreichen der Klienten als schwierig. Viele potenzielle Klienten bekamen mehrfach die Kontaktdaten einer CN, konnten aber diesen Schritt des Anrufens nicht gehen. Wäre es einer CN möglich Telefonnummern aufzunehmen und die Personen zuerst anzurufen wäre ein großes Hindernis übersprungen.

Lernerfahrung:
Auch wenn die Lösung eines Problems sehr naheliegend ist, ist dies manchmal für die Betroffenen ein großer Schritt, der aus deren Sicht nicht gegangen werden möchte. Die größte Lernerfahrung für mich war, dass die Klienten aufgrund ihrer Selbstbestimmtheit, selbst entscheiden dürfen, ob und wann sie bereit sind diesen Schritt zu gehen. Sich dann zurücknehmen und zu sagen, dass man für sie da ist wenn sie was brauchen oder Alternativen findet die man selbst als kompliziert findet, ist eine große Lernerfahrung.
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Eine weitere Lernerfahrung des Projektes war für uns, dass wir uns Ablauf und die Tätigkeit des Tages vollkommen frei einteilen konnte. Das brachte Freiheit im Tun und so konnte man seine Kreativität zum Ausdruck bringen - Wie gehe ich die Situation am besten an? Was hat Priorität? Welche Menschen kontaktiere ich dazu? Was benötigt es akut und was längerfristig? Wobei kann ich den Klienten am besten fördern, Dinge noch SELBST zu erledigen? U.s.w.....
Es fühlte sich daher ganz anders an als sonst als DGKP in einer Einrichtung wie z.b. im Krankenhaus.
Wir gestalteten unsere Termineinteilung vollständig selbst und wir konnten uns gezielt für den Klienten viel mehr Zeit nehmen, die Situation zu klären, zu meistern und einfach mal nur zuzuhören. Da bemerkte man wieder einmal, wie groß die Bedeutung ist für die Menschen draußen, einfach ZEIT für sie zu haben.
Die Klienten wussten oftmals gar nicht, was es alles so an Unterstützungen und Angeboten von außen gab – sie waren einfach oft nur dankbar, dass ihnen das alles gesagt wurde.

Ziel war es ja, unsere Klienten so lange wie möglich zu Hause verbleiben lassen zu können - sprich Angebote von außen (sei es Familienangehörige, Reinigungsdienst, Essen auf Rädern, Mobile Betreuung, u.s.w.) hinzuzuziehen. Die Sicherstellung, dass der Betroffene gut versorgt ist zuhause, in welcher Form auch immer, war ein großer Bestandteil unserer Tätigkeit. Immer auch im Rahmen der Möglichkeiten von der Häuslichkeit her war schon wesentlich, zu betrachten.
Eine weitere Lernerfahrung des Projektes ist, dass es großen Sinn macht, die Menschen in ihrer Selbstbestimmtheit so lange wie möglich zu lassen, sie dabei zu unterstützen sie zu erhalten und gezielte Interventionen dafür anzubieten. Ich als CN konnte sehr gut erkennen, welche Klienten selbstbestimmt sind und was sie auch alles dafür bereit sind zu tun, um es weiterhin zu bleiben.
Der präventive Ansatz bei den CN-Tätigkeiten war für mich persönlich ein großes Augenmerk und meines Erachtens ein wesentlicher Kernpunkt im zukünftigen Gesundheitswesen. Dieser Ansatz ist für mich stärkend, aufbauend, sinnvoll und unerlässlich!