Kurzzusammenfassung des Projekts

Projektkonzept
1. Ausgangslage und Überlegungen zum Projekt (Gesundheitsdeterminanten-Ansatz):

Das Projekt zielt darauf ab, die Lebensqualität und Selbstbestimmung der Klient*innen im Alter zu fördern und ihre Gesundheitsversorgung zu optimieren. 
Die Klient*innen befindet sich in einer Phase der gesundheitlichen und sozialen Herausforderungen, welche den Einsatz eines Netzwerks aus Pflegekräften, rechtlicher Unterstützung und sozialer Betreuung erfordert. Der Gesundheitsdeterminanten-Ansatz wird in Beratungen, präventiven Veranstaltungen und gesundheitsfördernden Maßnahmen angewendet, um die vielfältigen Einflussfaktoren auf das Wohlbefinden der Klient: innen zu berücksichtigen, wie beispielsweise die physische Gesundheit, soziale Kontakte, psychische Unterstützung und die Verfügbarkeit notwendiger Dienstleistungen.

2. Setting (Projektregion samt Bevölkerungsstruktur, geographische und andere Besonderheiten, spezifische Bedarfe):

Das Projekt wird in der Region Unterpinzgau, im südlichen Salzburger Land, durchgeführt. Diese ländliche Region zeichnet sich durch eine kleinere, altersdurchschnittlich höhere Bevölkerungsstruktur aus. Geografische Besonderheiten, wie die abgelegene Lage und eingeschränkte Infrastruktur, stellen Herausforderungen in der Zugänglichkeit zu Gesundheitsdiensten und sozialen Einrichtungen dar. Spezifische Bedarfe der Klient*innen umfassen unter anderem regelmäßige medizinische Versorgung, Unterstützung bei der Haushaltsführung, sowie rechtliche und soziale Betreuung, um ihre Selbstbestimmung in einer zunehmend fremdbestimmten Lebenssituation zu gewährleisten.

3. Zielgruppe(n) (Differenzierung in primäre und erweiterte Zielgruppen):

• Primäre Zielgruppe:
  Die Klient*innen (< 75 a) selbst, die von altersbedingten gesundheitlichen Einschränkungen betroffen sind und eine umfassende Betreuung benötigen, um ein selbstbestimmtes Leben zu führen.
  Pflegende Angehörige, Familienmitglieder oder enge Bezugspersonen, die die Klient*innen in ihrer häuslichen Umgebung betreuen und unterstützen. Sie übernehmen häufig körperliche Pflegeaufgaben, helfen bei der Organisation des Alltags und sind oft emotionale Stütze. Für diese Zielgruppe sind Informationen, Schulungen und finanzielle Unterstützung zur Bewältigung der Herausforderungen der Pflege sowie zur eigenen Entlastung von großer Bedeutung.
• Erweiterte Zielgruppen:
  Senioren ab 60 und Personen, welche Vorsorge über ihre gesundheitliche Zukunft betreiben möchten. 
   

4. Zielsetzungen (angestrebte Veränderungen, Wirkungen, strukturelle Verankerung):

• Systematische Vernetzung und Zusammenarbeit, um die medizinische und pflegerische Versorgung insbesondere für die primäre Zielgruppe zu verbessern
  • Durch Initiierung und Aufbau eines Netzwerks der Gesundheitspartner in der Region.
• Aufbau eines Naht- und Schnittstellenmanagements zwischen Intra- und Extramuralen Bereich insbesondere mit dem Entlassungsmanagement der Krankenhäuser.
  • Gemeinsame Erarbeitung eines bedarfsgerechten Übergangsmanagements, von den intramuralen Dienstleistern zum extramuralen Versorgungsnetz
• Schaffung von niederschwelligen Anlaufpunkten und Umsetzung von zugehenden Beratungs- und Schulungsangeboten 
  • Durch präventive Hausbesuche, Sprechstunden, Vorträge, Workshops und Trainings
• Förderung der Gesundheitskompetenz und Adhärenz, insbesondere bei Menschen mit chronischen Erkrankungen
• Förderung der sozialen Integration und Teilhabe der primären Zielgruppe durch bedarfsgerechte soziokulturelle Aktivitäten

Weitere Ziele umfassen die Schaffung einer verlässlichen Netzwerkinfrastruktur aus Pflegekräften, rechtlicher Unterstützung und sozialen Diensten, die die Klient*innen langfristig begleiten sollen.
Das Projekt strebt eine dauerhafte strukturelle Verankerung durch die enge Kooperation von Pflegeeinrichtungen, Rechtsvertretungen und sozialen Organisationen an, um die nachhaltige Versorgung der Klient*innen in ihren eigenen zuhause sicherzustellen: In Österreich gibt es verschiedene finanzielle Unterstützungsmöglichkeiten, wie das Pflegegeld, das in unterschiedlichen Stufen je nach Pflegebedarf gewährt wird.

Taxi: In ländlichen Gebieten wie dem Unterpinzgau, in denen offizielle öffentliche Verkehrsmittel eingeschränkt oder schwer zugänglich sind, können geförderte Taxi-Dienste in Anspruch genommen werden. Diese Unterstützung ist besonders relevant für Klient*innen, die aufgrund ihrer gesundheitlichen Einschränkungen auf regelmäßige Arztbesuche, Therapien oder andere medizinische Dienstleistungen angewiesen sind, jedoch keine Möglichkeit haben, öffentliche Verkehrsmittel zu nutzen.

Freiwillige Fahrtendienste konnten in Dienten installiert werden.

Projektdurchführung

2.1. Aktivitäten und Methoden im zeitlichen Ablauf:

• Beratung zur Verbesserung der Selbsthilfefähigkeit/Selbstmanagements und der besseren Bewältigung von Pflege- und Betreuungsaufgaben
• Stärkung der Zusammenarbeit von Gesundheits-, Pflege- und Gesundheitsförderungsdienstleisterinnen und -dienstleistern
• Förderung der sozialen Teilhabe
• Personifizierte und fallspezifische Dokumentation der CN

2.2. Projektstrukturen und Projektrollenverteilung:

Die Projektstruktur basiert auf der Zusammenarbeit von mehreren Akteur*innen:

• Community Nurse (CN) übernimmt die zentrale Rolle in der Koordination der pflegerischen und rechtlichen Maßnahmen und fungiert als Ansprechpartnerin für alle beteiligten Parteien.
• Pflegeeinrichtungen und Sozialdienste, leisten die tägliche Betreuung und unterstützen die Klient*innen bei alltäglichen Aufgaben.
• Entlassungsmanagement
• Hausärzt*innen
• Fachärzt*innen
• Seniorenverbände
• Soziale Vereine
• Pfarren
• Gemeinden

2.3. Umgesetzte Vernetzungen und Kooperationen:
Erfolgreiche Kooperationen wurden mit verschiedenen lokalen Organisationen und Institutionen aufgebaut. Diese Vernetzungen sind für den langfristigen Erfolg des Projekts von zentraler Bedeutung.

2.4. Allfällige Abweichungen inkl. Begründung:
Das Projekt konnte lt. dem Projektantrag voll umgesetzt werden. Es gab keine Abweichungen.

Fazit:

Das Projekt hat wertvolle Lernerfahrungen geliefert, insbesondere im Bereich der interdisziplinären Zusammenarbeit und der Koordination von Pflege, rechtlicher Unterstützung und sozialen Dienstleistungen. Der größte Vorteil lag in der persönlichen Präsenz bei den Sprechstunden und Hausbesuchen.
Es wurde deutlich, wie wichtig eine enge Vernetzung von Fachkräften und Institutionen ist, um eine umfassende, nachhaltige und insbesondere kontinuierliche Betreuung und Versorgung von älteren Menschen in ihrem Eigenheim sicherzustellen . 
Die Notwendigkeit, flexibel auf unerwartete Herausforderungen zu reagieren wurde erkannt, und das Projekt hat überwiegend zu einer besseren Lebensqualität und einer rechtlichen Absicherung der Klient*innen geführt. 
Eine enorme Entlastung der Hausärzte, Spitäler, sowie Seniorenheime wurde durch die CN erreicht. Die Inanspruchnahme von Rettungsdiensten als Transportmittel wurde ebenso minimiert und durch das Krankentaxi ersetzt.
Weitere Optimierungen im Prozessmanagement und in der Kommunikation zwischen den beteiligten Akteuren sollten angestrebt werden, um die Effizienz und die Zufriedenheit der Bürger*innen der jeweiligen Gemeinden steigern zu können.
Auf Grund der positiven Effekte und Erfahrungen aus dem Projekt haben sich die Projektgemeinden darauf verständigt, dass das Community Nursing Projekt auch nach Ende der Pilotphase fortgeführt wird.