Umsetzende Organisation(en)
Region
Straden
Deutsch Goritz
Steiermark

Community Nursing Straden/Deutsch Goritz

Einführung 

Die Sicherstellung einer hochwertigen Pflege- und Gesundheitsversorgung in ländlichen Regionen stellte eine zentrale Aufgabe der nahen Zukunft dar. Besonders der demografische Wandel, die Alterung der Gesellschaft und der steigende Bedarf an häuslicher Pflege erforderten innovative Lösungsansätze. Die Therapiemöglichkeiten im innerklinischen Setting ermöglichten es, dass Aufenthalte auf ein Minimum reduziert werden konnten. Das Projekt Community Nursing Straden/Deutsch Goritz war ein gelungenes Beispiel für die erfolgreiche Implementierung eines modernen Pflege- und Gesundheitsförderungsmodells auf kommunaler Ebene. 
Dieses Modell verfolgte das Ziel, pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen bestmöglich zu unterstützen und gleichzeitig präventive Maßnahmen zu fördern. Durch ein bedarfsgerechtes Angebot sollte die Lebensqualität vieler Bürgerinnen und Bürger nachhaltig verbessert werden. Die enge Zusammenarbeit mit lokalen Stakeholdern, die gezielte Öffentlichkeitsarbeit und der Aufbau präventiver Maßnahmen sollten Bewusstsein dafür schaffen, dass Community Nursing ein vielversprechendes Modell für ländliche Regionen sein konnte.

Projektregion

Die Gemeinden Straden und Deutsch Goritz sahen sich mit einer zunehmend alternden Bevölkerung konfrontiert, in welcher der Bedarf an Pflege- und Betreuungsleistungen stetig zunahm. Viele ältere Menschen lebten allein oder waren auf die Unterstützung durch An- und Zugehörige angewiesen. Dieses Betreuungsnetz aus An- und Zugehörigen war jedoch in aller Regel stark belastet und selten durch ein Sicherheitsnetz (erweiterter Personenkreis zur Unterstützung) abgesichert. Die bereits sehr geforderten An- und Zugehörigen waren häufig beruflich und/oder familiär stark gebunden. Engagierte Persönlichkeiten befanden sich dadurch in einem ausgedehnten Spagat, um die angehäuften Verpflichtungen zu bewältigen. Zusätzlich zu den bereits vorhandenen Betreuungsengpässen und Wissensdefiziten bestand eine hohe Nachfrage nach präventiven Gesundheitsangeboten, um möglichst lange selbstständig und gesund im eigenen Zuhause leben zu können. Ein Vorhaben, welches im Projektgebiet von Straden und Deutsch Goritz von Betroffenen als grundsätzlich priorisiertes Ziel angesehen wurde.

  • Wie kann meine gesundheitliche Vorsorge aussehen, so dass ich auch im späten Alter ein selbstbestimmtes Leben in meinen vier Wänden führen kann?
  • An wen soll ich mich wenden, falls ich Alltagsunterstützung benötige?
  • Wer unterstützt meine Kinder, wenn sie mich pflegen?
  • Wie kann ich Teil der Gemeinschaft bleiben, wenn meine Mobilität eingeschränkt ist?
  • Wer kommt zu mir und ist Ansprechpartner:in in all diesen Fragen?

Um diesem Bedarf gerecht zu werden, entschieden sich die Gemeinden Straden und Deutsch Goritz, eine Pionierrolle einzunehmen. Sie folgten der Vision, eine zentrale Anlaufstelle zu schaffen, welche sowohl Beratungsangebote als auch direkte Unterstützungsleistungen koordinierte und durchführte – eine bevölkerungsnahe Anlaufstelle direkt vor Ort innerhalb des Gemeindegebiets. Diese Einrichtung sollte sich um Gesundheit gleichermaßen annehmen wie um Krankheit, Versorgung und Prävention. Erfahrene diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte erhielten den Auftrag, die Bevölkerung bei ihrem damaligen Wissensstand abzuholen und sie zu motivieren, Verantwortung für ihre eigene Gesundheit zu übernehmen. Die drohende Pflegebedürftigkeit und die damit verbundene Abhängigkeit sollten durch diesen Ansatz so lange wie möglich hinausgezögert werden. Gleichzeitig sollten diese erfahrenen Pflegefachkräfte für den Fall, dass eine Pflege- oder Betreuungsbedürftigkeit eintrat, entsprechende Vorbereitungen treffen – durch ein aktives Auseinandersetzen mit den eigenen Wünschen und Prioritäten unter Einbeziehung der vorhandenen sozialen und auch finanziellen Ressourcen. Mit diesem Vorhaben traten die beiden Gemeinden in den Reigen von weiteren 120 Pioniergemeinden in Österreich ein und nahmen am Projekt Community Nursing teil, welches durch EU-Fördermittel finanziert wurde.

Vorbereitungen und Startphase

Das Projekt war in drei Phasen gegliedert: Die Startphase konzentrierte sich auf die personelle Besetzung und die Schaffung grundlegender infrastruktureller und organisatorischer Rahmenbedingungen. Dabei wurden Büroräumlichkeiten eingerichtet und erste Kontakte mit regionalen Gesundheitsakteuren geknüpft. Die aktive Betreuungsphase, die mit der Arbeitsaufnahme der Community Nurses begann, beinhaltete den Aufbau eines kontinuierlichen Betreuungsangebots, die Erhebung von Gesundheits- und Pflegedaten sowie die regelmäßige Abstimmung mit Stakeholdern, um Synergien zwischen den verschiedenen Akteuren zu schaffen. Der dritte Abschnitt umfasste die Evaluierung und Weiterentwicklung. In diesem Rahmen 
wurden Leistungs- und Kontrollberichte erstellt, die Rolle der Community Nurses im Gemeindekontext reflektiert und mögliche Anpassungen zur Optimierung der Versorgungsstrukturen vorgenommen. 
Die ersten Schritte umfassten: 

  • die Konzeption des Projekts auf Basis erfolgreicher Modelle in anderen Ländern
  • die Planung und Ausschreibung der Community Nurse-Stellen
  • die Rekrutierung und Einarbeitung der Pflegefachkräfte
  • die Vernetzung mit lokalen Partnern, um ein stabiles Unterstützungssystem aufzubauen

Ein besonderes Augenmerk war auf die Auswahl und Qualifikation der Community Nurses gerichtet worden. Neben fachlicher Kompetenz in der Pflege- und Gesundheitsberatung wurde großer Wert auf vorhandene kommunikative Fähigkeiten, Vernetzungsarbeit und die Bereitschaft zur gemeindenahen Arbeit gelegt. 
Die Community Nurses übernahmen eine zentrale Rolle in der Vernetzung bestehender Gesundheits- und Betreuungsstrukturen. Sie fungierten als Ansprechparner:innen für pflegebedürftige Personen sowie deren Angehörige und arbeiteten eng mit verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen zusammen. Die Hauptaufgaben der Community Nurses erstreckten sich über die individuelle Beratung und Betreuung von Klient:innen, die Durchführung von Hausbesuchen, die Koordination von Pflegedienstleistungen sowie die Organisation und Durchführung von Schulungen für pflegende Angehörige. Die Abhaltung von Workshops, Impulsvorträgen und das Initiieren von Gruppenaktivitäten stärkten insbesondere den Lebensbereich der sozialen Teilhabe. Ein weiterer wesentlicher Bestandteil der Arbeit bestand in der Erhebung und Analyse von Gesundheits- und Pflegedaten, um eine zielgerichtete und bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen. 
Bereits in der Startphase wurde deutlich, dass der Bedarf an einer solchen Anlaufstelle enorm war. Dies zeigte sich insbesondere in der hohen Inanspruchnahme von Beratungsangeboten und Hausbesuchen. Erste Hausbesuche waren bereits im ersten Projektmonat absolviert worden – in einer Zeit, in der noch keine aktive Bewerbung stattgefunden hatte. „Mundpropaganda“ und die entsprechende Nachfrage hatten dafür Sorge getragen. Die rasche Etablierung des Community Nursing-Teams in den Gemeinden stellte einen ersten großen Erfolg dar.

Dokumentation und Datenerhebung 

Zeitgleich galt es, auch die entsprechenden Dokumentationsmöglichkeiten und Asessmentinstrumente zu schaffen. Ein Pilotprojekt bot die Möglichkeit, einzelne Tätigkeiten zu hinterfragen, Abläufe kritisch zu beleuchten und neue Herangehensweisen wissenschaftlich begleitet zu erproben. So war, unter Einhaltung des CN-Manuals, ein Datenerhebungsblatt für Hausbesuche erstellt worden. Anhand dieses Dokumentes konnte im Rahmen des präventiven Hausbesuches ein skizzenhafter Überblick geschaffen werden. Wo nötig – vor allem bei sekundärpräventiven Hausbesuchen – waren weitere in der Pflege bereits etablierte und validierte Assessmentinstrumente hinzugezogen worden. 
Eine weitere Dokumentationshilfe für die von Laien erbrachten Leistungen im häuslichen Umfeld war das Pflegetagebuch gewesen. Dieses von den Community Nurses erstellte Dokument war über sieben Tage geführt worden. Sämtliche Leistungsbereiche, welche im Rahmen der Pflegebedarfsfeststellung relevant waren, konnten durch „einfaches Abhaken“ von den Angehörigen festgehalten werden. Das Pflegetagebuch hatte sich im Projektgebiet großer Beliebtheit erfreut und war aufgrund seiner verständlichen und einfachen Handhabung ein sehr häufig eingesetztes Hilfsmittel gewesen. Durch diese Aufzeichnungen hatte auch den Familien-mitgliedern bewusst gemacht werden können, welche umfangreichen Leistungen sie erbrachten. 
Für die Datenerhebung des demographischen IST-Zustandes, der Bevölkerungsstruktur sowie der vorherrschenden Haushaltsformen war auf öffentlich zugängliche Datenbanken und Statistiken zurückgegriffen worden. Die Datenrecherche hatte in den Datenbanken der Statistik Austria und der Steirischen Landesentwicklung stattgefunden. Ergänzend waren Informationen von der FGÖ sowie der GÖG genutzt worden. Die ältesten zur Verfügung stehenden Kennzahlen hatten sich dabei auf den Stichtag 01.01.2020 bezogen.

Aktive Betreuungsphase

Ein wesentlicher USP (Unique Selling Proposition) des Projekts war die Kombination aus direkter Betreuung und präventiven Maßnahmen gewesen. Die Community Nurses hatten eng mit den Bürger:innen zusammengearbeitet, um passgenaue Pflege- und Unterstützungsangebote bereitzustellen. 
Dazu hatten im Besonderen gezählt:

  • Präventive Hausbesuche für pflegebedürftige Menschen: Hier waren pflegerische Maßnahmen erörtert, Netzwerke aktiviert und sekundärpräventive Strategien entwickelt worden.
  • Persönliche Beratungsgespräche für pflegende Angehörige: Neben organisatorischen Fragen hatte hier die Unterstützung auf emotionaler Ebene im Fokus gestanden. Angehörige waren in diesem Zusammenhang die großen Nutzer:innen der Primärprävention gewesen.
  • Koordination und Vermittlung von Pflegeleistungen: Die Community Nurses hatten sichergestellt, dass Betroffene Zugang zu allen verfügbaren Hilfsangeboten erhielten. Dies hatte einen Ausbau der Chancengerechtigkeit dargestellt.

Präventive Maßnahmen

Prävention hatte eine zentrale Rolle in der Arbeit der Community Nurses eingenommen. Die angestrebte Primärprävention hatte vor allem bei betreuenden/pflegenden Angehörigen umgesetzt werden können. Pflegeempfänger:innen waren meist über die Sekundärprävention erreicht worden. Dem Community-Nursing-Team war es jedoch im Zuge der Betreuung gelungen, auch in weiteren Lebensbereichen der Pflegeempfänger:innen primärpräventiv tätig zu sein. 
Beispielhafter Auszug aus der Vortrags- und Veranstaltungstätigkeit:

  • Organisation von Vorträgen und Informationsveranstaltungen zu Themen wie gesunde Ernährung, Bewegung im Alter und Demenzprävention.
  • Workshops zur Gesundheitsförderung und Pflegekompetenz, in denen pflegende Angehörige praxisnahe Anleitungen und Unterstützung erhalten hatten.
  • Förderung eines Bewusstseins für präventive Gesundheitsmaßnahmen innerhalb der Gemeinde, um langfristig die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern.

Ein durchgehend ausgebuchter Workshop war „So FRÖHLICH mit 50“, weshalb dieser näher erläutert wird. 
Menschen unterliegen einem stetigen Wandel – sowohl körperlich als auch in ihren Fähigkeiten und Empfindungen. Diese Veränderungen verlaufen in unterschiedlicher Intensität und Dauer, von kurzen, prägnanten Übergängen bis hin zu langanhaltenden, wellenförmigen Prozessen. Eine solche Phase der Veränderung betrifft insbesondere Frauen: die Wechseljahre. 
In der Lebensphase zwischen den späten vierziger und den mittleren fünfziger Lebensjahren durchleben Frauen eine hormonelle Umstellung, die mit dem Ende der fruchtbaren Phase und der letzten Regelblutung – der Menopause – einhergeht. Diese Umstellung ist ein natürlicher Prozess und keine Krankheit. Sie ist Ausdruck der kontinuierlichen Veränderung des menschlichen Körpers. Die Wahrnehmungen und Auswirkungen dieser Phase sind individuell und können mit unterschiedlichen Herausforderungen verbunden sein. 
Ein exakter Beginn und Abschluss der hormonellen Umstellung lässt sich kaum bestimmen. Die Menopause wird retrospektiv als Zeitpunkt der letzten Regelblutung definiert, doch die hormonelle Umstellung kann noch Jahre andauern. Durchschnittlich bewerten Frauen die Wechseljahre subjektiv als einen Zeitraum von etwa drei Jahren, doch in vielen Fällen können die damit verbundenen Veränderungen bis zu acht Jahre anhalten. Diese Umstellungsphase wird in drei Abschnitte unterteilt (vgl. Frauengesundheitsportal, Stand 09.04.2024): 

  • Prämenopause: Zeitraum vor der Menopause, in dem hormonelle Schwankungen begannen.
  • Perimenopause: Phase rund um die letzte Regelblutung, in der hormonelle Veränderungen besonders ausgeprägt sind.
  • Postmenopause: Lebensabschnitt nach der Menopause, in dem sich der Hormonhaushalt stabilisiert.

Die individuelle Wahrnehmung dieser Phasen variiert stark. Etwa ein Drittel der Frauen erlebt sie kaum wahrnehmbar, ein weiteres Drittel nimmt deutliche Veränderungen wahr und ein weiteres Drittel empfindet starke Einschränkungen. Häufig berichtete Symptome sind Stimmungsschwankungen, Schlafprobleme, Hitzewallungen, Gelenkschmerzen, Trockenheit der Schleimhäute, Angstzustände, Reizbarkeit, depressive Verstimmungen und ausgeprägte Müdigkeit. Zusätzlich steigt durch die hormonellen Veränderungen das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoporose. Eine mögliche Hormontherapie kann zudem das Brustkrebsrisiko beeinflussen (vgl. Frauengesundheitsportal, Stand 09.04.2024).
Die damit einhergehenden Veränderungen in der Lebensqualität sowie die psychische Belastung für betroffene Frauen und ihr familiäres Umfeld machen die Wechseljahre zu einem wichtigen gesundheitlichen Thema. Ziel dieses Workshops ist es, sowohl präventive Maßnahmen als auch akute Unterstützungsmöglichkeiten bereitzustellen, um die Selbsthilfefähigkeit der Frauen zu stärken. Ein proaktiver Umgang mit dieser Lebensphase kann das Kohärenzgefühl fördern, indem Frauen sich verstanden und unterstützt fühlen. Das Zusammenspiel aus situativem Verständnis und der Überzeugung, Herausforderungen bewältigen zu können, trägt zur positiven Sinngebung in dieser Umstellungsphase bei.

Präventive Methoden waren jedoch leider kaum vorherrschend oder detektierbar gewesen. So war ein Konzept erstellt und ein auf Modulen basierender Workshop entwickelt worden: „So FRÖHLICH mit 50“

Zur Identifikation von Themengebieten und Wissenslücken war ein qualitativer Ansatz gewählt worden. Basierend auf durchgeführten narrativen Interviews mit Frauen vor, während und nach dem Erleben der Wechseljahre waren fünf Module definiert und befüllt worden. Die Planung hatte sich am Public Health Action Cycle orientiert. Im nächsten Schritt war der Workshop der Verhaltensprävention zugeordnet worden. 
In chronologischer Reihenfolge finden sich die entwickelten Module:

  • Information und Aufklärung durch Frauenärzt:innen
  • Psychologische/Psychotherapeutische Information und Werkzeuge
  • Ernährungsberatung
  • Physiotherapie – Bewegungseinheit – wichtige Muskelgruppen
  • Farb- und Stilberatung, sich wohlfühlen

Facts zu den Modulen: 
Information und Aufklärung durch Frauenärzt:innen 

  • Warum verändert sich mein Körper?
    • Welche körperlichen Beschwerden können auftreten?
    • Hormontherapie JA / NEIN
    • Osteoporose
    • Alternative Therapiemöglichkeiten
  • Psychologische/Psychotherapeutische Information und Werkzeuge
    • Psychosomatische Beschwerden
    • Depression
    • Ein- und Durchschlafprobleme
    • Angst, Reizbarkeit
    • Methoden der Entspannung, Achtsamkeitsübungen
  • Ernährungsberatung
    • Gewichtszunahme – warum?
    • Muss ich meine Ernährung umstellen?
    • Was braucht mein Körper?
    • Heißhunger – was tun?
    • Tipps für eine erleichterte und anhaltende Ernährungsadaptierung
  • Physiotherapie – Bewegungseinheit – wichtige Muskelgruppen
    • Sport bringts – aber welche Übungen passen zu mir?
    • Muskeltraining – Aufbau
    • Wo ist mein Beckenboden?
    • Effektive Übungen für meinen Alltag – auch unterwegs!
  • Farb- und Stilberatung – sich wohlfühlen
    • Meine Haut und ich – eine Liebe mit Höhen und Tiefen
    • Haare und deren Besonderheiten
    • Farb- und Typberatung
    • Styling Tipps passend zu meinem Typ

Durch diesen fünfgliedrigen Workshop hatten die Teilnehmerinnen Wissen rund um das Thema Menopause – „Wechseljahre“ – erworben. Die Module hatten einzeln besucht werden können, jedoch war die Teilnahme am gesamten Workshop empfohlen worden. Einmal im Monat war abends an einem Wochentag ein Modul veranstaltet worden – die Dauer betrug etwa zwei Stunden. Damit hatte sich der aufzubringende Zeitaufwand in Grenzen gehalten und ließ sich gut in den Alltag integrieren. Anhand der ineinandergreifenden Inhalte war ein breites Feld an Wissensquellen aufgezeigt und weitergegeben worden. Der Fokus hatte klar auf Körper, Geist und Seele der Frau gelegen. Es handelte sich nicht bloß um eine Wissensbereitstellung, sondern um Wissensvermittlung zur Entwicklung von Strategien und Maßnahmen zur Selbsthilfe. Für vertiefende Fragestellungen in speziellen Settings hatten Kursteilnehmerinnen Kontaktdaten zu Beratungs- und Anlaufstellen in der näheren Umgebung erhalten. Eine erhöhte Resilienz war die Folge und hatte somit den Kreis der Salutogenese nach Aaron Antonovsky geschlossen (fgoe, Stand 09.04.2024). 
Eine angedachte Erneuerung betraf die Erweiterung des Angebotes auch für eigene Männerrunden. Vereinzelt waren bereits Männer an das Team herangetreten und hatten dahingehend Interesse gezeigt. Männer durchleben ähnliche Lebensumbrüche, da sich auch ihr Hormonhaushalt neu ausrichtet. 
Es hatte eine große Dunkelziffer an Frauen mit belastenden Beschwerden in den Wechseljahren gegeben. Es handelte sich dabei selten um isolierte Symptome, weshalb ein vernetzender Ansatz erforderlich gewesen war – mit dem Fokus auf Körper, Geist und Seele der Frau. Mit Community Nursing war die Gelegenheit genutzt worden, Betroffenen gezielte Hilfestellung zu bieten und – für jene, die sich danach gesehnt hatten – eine bis dato nicht vorhandene präventive Maßnahme zu schaffen. Das gesteigerte Kohärenzgefühl hatte ein verstärkt resilientes Verhalten ermöglicht, das auch in anderen Lebensbereichen förderlich war und somit anhaltende Wirkung zeigte. 
Durch diese gezielten Workshops, Vorträge und Microschulungen hatte das Projekt sowohl akute Pflegebedürfnisse abfedern können – indem die Community Nurses den Angehörigen, aber auch Zugehörigen (Nachbarn, Freunde etc.) zur Seite gestanden hatten – als auch langfristige Gesundheitsstrategien fördern können. Besonders hervorzuheben war die zunehmende Bereitschaft der Bevölkerung, präventive Angebote in Anspruch zu nehmen, was langfristig zu einer Entlastung des Pflege- und Gesundheitssystems beitragen konnte.

Vernetzung und Zusammenarbeit mit Stakeholdern

Ein Schlüsselfaktor für den Erfolg des Projekts war die enge Zusammenarbeit mit relevanten Akteuren des Gesundheits- und Sozialwesens. Von Beginn an wurden unterschiedliche Institutionen einbezogen, um ein umfassendes Betreuungsnetzwerk aufzubauen. 
Dazu zählten:

  • Lokale Hausärzte und medizinische Einrichtungen
  • Mobile Pflegedienste und soziale Unterstützungsangebote
  • Kirchliche und ehrenamtliche Initiativen
  • Gesundheits- und Sozialabteilungen welche bezirksweit tätig sind

Durch regelmäßige Netzwerktreffen konnten Arbeitsabläufe abgestimmt, Herausforderungen frühzeitig erkannt und Synergien geschaffen werden. Diese enge Kooperation erleichterte nicht nur die direkte Arbeit der Community Nurses, sondern führte auch zu einer stärkeren Wahrnehmung und Akzeptanz des Projekts in der Bevölkerung.

Öffentlichkeitsarbeit und Sensibilisierung

Ein bedeutender Aspekt für die erfolgreiche Implementierung von Community Nursing war die gezielte Öffentlichkeitsarbeit. Es galt, die Bevölkerung über das neue Angebot zu informieren und ein Interesse für präventive Gesundheitsmaßnahmen zu wecken. 
Strategien der Öffentlichkeitsarbeit:

  • Beiträge in regionalen Printmedien und Gemeindezeitungen
  • Beiträge auf digitalen Plattformen und Social Media
  • Präsenz auf Veranstaltungen und in Gemeindezentren
  • Impulsvorträge in Schulen und Universitäten

Besonders erfolgreich war die persönliche Ansprache der Bürgerinnen und Bürger durch die Community Nurses. Durch niederschwellige Zugangsebenen wurde Vertrauen aufgebaut, was die Akzeptanz und Inanspruchnahme der Angebote wesentlich förderte.