Ausgangslage und Überlegungen zum Projekt (Gesundheitsdeterminanten-Ansatz)

Das Projekt "Community Nursing Judenburg" basiert auf dem Gesundheitsdeterminanten-Ansatz, der soziale, wirtschaftliche, physische und psychische Faktoren einbezieht, die die Gesundheit beeinflussen. Ausgangspunkt des Projekts war die Erkenntnis, dass in der Stadt Judenburg wesentliche Herausforderungen in der Gesundheitsversorgung bestehen. Dazu gehören eine alternde Bevölkerung, Versorgungslücken bei chronisch Erkrankten und pflegenden Angehörigen sowie eine unzureichende Vernetzung von Gesundheitsdienstleistern.
Die Region Judenburg hat eine hohe Anzahl älterer Menschen, die oft allein leben und eingeschränkt mobil sind. Diese Bevölkerungsgruppe ist besonders anfällig für gesundheitliche Einschränkungen und benötigt präventive Maßnahmen sowie niederschwelligen Zugang zu Unterstützung. Chronisch Erkrankte und pflegende Angehörige, die häufig überlastet sind, standen ebenfalls im Fokus, da ihre Versorgung und Entlastung zentral für eine funktionierende Gesundheitsinfrastruktur ist.
Begrenzte Zugänglichkeit zu Gesundheitsangeboten sollten reduziert werden, um die Versorgung der Bevölkerung zu verbessern. Gleichzeitig wurde erkannt, dass präventive Maßnahmen und die Stärkung der Selbstständigkeit älterer Menschen eine Schlüsselrolle bei der Verbesserung der Lebensqualität spielen.
Weitere Überlegungen betrafen die Integration der Community Nurse in die bestehenden Strukturen der Gesundheitsversorgung, um eine langfristige Wirkung zu erzielen. Die Community Nurse sollte als Bindeglied zwischen den verschiedenen Akteuren agieren, um die Versorgung zu koordinieren, präventive Angebote zu fördern und individuelle Unterstützungsbedarfe frühzeitig zu erkennen.
Die Berücksichtigung von sozialen und umweltbezogenen Faktoren wie Isolation, Mobilitätseinschränkungen und fehlender gesundheitlicher Aufklärung in der Bevölkerung war zentral, um nachhaltige Lösungen zu schaffen. 

Setting: Projektregion Judenburg

1. Bevölkerungsstruktur
   Judenburg, eine Stadt in der Steiermark, verzeichnete am 1. Januar 2019 eine Einwohnerzahl von 9.922 Personen. Aktuellere Schätzungen für den 1. Januar 2024 gehen von etwa 9.691 Einwohner:innen aus, was einen kontinuierlichen Bevölkerungsrückgang in den letzten Jahrzehnten widerspiegelt.
   Die Altersstruktur zeigt einen signifikanten Anteil älterer Menschen:
   1. 0-17 Jahre: ca. 1.388 Personen
   2. 18-64 Jahre: ca. 5.732 Personen
   3. 65 Jahre und älter: ca. 2.571 Personen
      Dies bedeutet, dass etwa 26,5 % der Bevölkerung 65 Jahre oder älter sind, was auf eine alternde Bevölkerung hindeutet. Die Geschlechterverteilung ist relativ ausgewogen, mit ca. 4.687 Männern und 5.004 Frauen.
2. Geografische Besonderheiten
   Die Stadt umfasst sowohl städtische als auch ländliche Gebiete, was den Zugang zu Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen für einige Bewohner:innen erschweren kann.
3. Spezifische Bedarfe in Judenburg
   1. Prävention und Gesundheitsförderung:
      1. Angesichts des hohen Anteils älterer Menschen besteht ein erhöhter Bedarf an präventiven Gesundheitsmaßnahmen, um altersbedingten Erkrankungen vorzubeugen und die Lebensqualität zu erhalten.
   2. Unterstützung der pflegenden Angehörigen:
      1. Mit einer alternden Bevölkerung steigt auch die Zahl der pflegebedürftigen Personen, was eine erhöhte Unterstützung und Entlastung für pflegende Angehörige erfordert.
   3. Verbesserung der Infrastruktur:
      1. Die geografische Ausdehnung und die Mischung aus städtischen und ländlichen Gebieten machen den Ausbau barrierefreier Infrastrukturen und den Zugang zu öffentlichen Verkehrsmitteln besonders wichtig, um die Mobilität älterer Menschen zu gewährleisten.
4. Koordinierte Gesundheitsversorgung:
   1. Eine alternde Bevölkerung erfordert eine verstärkte Vernetzung zwischen verschiedenen Gesundheitsdienstleistern, um eine umfassende und koordinierte Versorgung sicherzustellen.

Zielgruppen

Das Community Nurse Projekt fokussiert sich auf unterschiedliche Zielgruppen, die sich in primäre und erweiterte Zielgruppen unterteilen lassen. Zu den primären Zielgruppen gehören ältere Menschen ab 75 Jahren, chronisch Erkrankte sowie pflegende Angehörige. Ältere Menschen werden durch regelmäßige Hausbesuche und personalisierte Beratung unterstützt, um ihre Selbstständigkeit zu fördern und ihnen ein längeres Verbleiben im eigenen Zuhause zu ermöglichen. Chronisch Erkrankte profitieren von einer kontinuierlichen Betreuung und spezifischen Gesundheitsförderungsprogrammen, die auf die Verbesserung ihres Gesundheitsmanagements und ihrer Lebensqualität abzielen. Pflegende Angehörige erhalten individuelle Beratung, Schulungen und psychosoziale Unterstützung, um ihre Belastung zu reduzieren und sie in ihrer Rolle zu stärken. Diese Unterstützung umfasst unter anderem Informationsangebote und die Vernetzung mit weiteren Hilfsangeboten.
Die erweiterten Zielgruppen umfassen Gesundheits- und Sozialdienstleister, die durch Netzwerkarbeit und regelmäßige Treffen in die Projektarbeit eingebunden werden, um eine bessere Versorgungskontinuität und abgestimmte Prozesse sicherzustellen. Auch die Gemeinde wird in das Projekt einbezogen, vor allem durch Kooperationen bei Veranstaltungen und gesundheitsfördernden Programmen, mit dem Ziel, die gesundheitliche Infrastruktur zu verbessern und eine stärkere lokale Vernetzung zu schaffen. Zusätzlich richten sich Präventionsprogramme und Workshops an Bildungseinrichtungen und Betriebe, um jüngere Generationen und arbeitende Menschen für Gesundheitsförderung und Prävention zu sensibilisieren.

Zielsetzungen

Das Community Nursing Projekt in Judenburg verfolgt das Ziel, die gesundheitliche Versorgung und Lebensqualität der Bevölkerung zu verbessern, insbesondere für ältere Menschen, chronisch Erkrankte und pflegende Angehörige. Eine zentrale Zielsetzung ist die Förderung der Selbstständigkeit dieser Gruppen durch präventive Maßnahmen, regelmäßige Hausbesuche und individuell abgestimmte Beratungen. Dies soll den Verbleib älterer Menschen in ihrem gewohnten Umfeld so lange wie möglich unterstützen und die Belastung pflegender Angehöriger reduzieren.
Ein weiterer Schwerpunkt liegt auf der verbesserten Versorgungskontinuität durch die enge Vernetzung von Gesundheitsdienstleistern, sozialen Einrichtungen und der Gemeinde. Die Community Nurse agiert dabei als zentrale Ansprechperson, die verschiedene Akteure koordiniert und so Versorgungslücken schließt. Durch niederschwellige Angebote wie Pflegesprechstunden und mobile Beratungen wird der Zugang zu Gesundheits- und Unterstützungsleistungen erleichtert.
Das Projekt zielt zudem auf die strukturelle Verankerung einer nachhaltigen Gesundheitsversorgung ab. Hierzu gehören die Integration der Community Nurse in bestehende kommunale Strukturen und die Förderung interdisziplinärer Zusammenarbeit. Die Rolle der Community Nurse soll langfristig in der Gesundheitsversorgung der Region etabliert werden, um präventive Ansätze und gemeindenahe Gesundheitsförderung zu stärken. Durch Kooperationen mit politischen Entscheidungsträgern und lokalen Akteuren soll der Fokus auf Prävention und Gesundheitsförderung in der Sozial- und Gesundheitspolitik weiter verankert werden.
Angestrebte Wirkungen umfassen die Verbesserung der Gesundheitskompetenz und Lebens-qualität der Zielgruppen, die Entlastung des hausärztlichen Systems sowie die Förderung sozialer Teilhabe und des Zusammenhalts in der Gemeinde. Die durch das Projekt initiierten Veränderungen sollen durch langfristige Strukturen und kontinuierliche Anpassungen nachhaltig wirken und die Region Judenburg zu einem Vorbild für gemeindenahe Gesundheitsmodelle machen.

Aktivitäten und Methoden im zeitlichen Ablauf

Projektphase 1: Entwicklung und Planung
Zu Beginn des Projekts wurden monatliche Teambesprechungen eingeführt, um die Koordination sicherzustellen. Wissensmanagement durch gezielte Fortbildungen wurde im Laufe der Zeit reduziert, während eine Bevölkerungsumfrage und die Anpassung des Projektplans intensiviert wurden. Diese Phase diente dazu, die Grundlagen für eine effiziente Projektumsetzung zu legen.

Projektphase 2: Gesundheitspflege
In dieser Phase wurden Hausbesuche und individuelle Beratungen als Kernaktivitäten durchgeführt. Der Gesundheitspflegeprozess wurde evaluiert und angepasst, um die Zielerreichung zu maximieren. Präventives Versorgungsmanagement, wie z. B. die Organisation von Hilfsdiensten oder die Planung von Gesundheitsförderungsmaßnahmen, bildete einen Schwerpunkt.

Projektphase 3: Medizinische Pflege
Hier wurde das Diseasemanagement, insbesondere für chronisch Kranke, weitergeführt. Dieses beinhaltete regelmäßige Hausbesuche und Pflegeberatungen zur Unterstützung der Betroffenen und deren Angehörigen.

Projektphase 4: Gesundheitsförderung
Diese Phase umfasste die Organisation und Durchführung von Gesundheitsförderungsprogrammen in Schulen, Betrieben und der Gemeinde. Themen wie gesunde Ernährung, Stressbewältigung und Bewegung standen im Fokus. Veranstaltungen wie die Gesundheitstage boten zudem eine Plattform für Austausch und Aufklärung.

Projektphase 5: Netzwerkarbeit und Öffentlichkeitsarbeit
Die Vernetzung mit lokalen Gesundheits- und Sozialdienstleistern wurde intensiviert. Regelmäßige Stakeholder-Treffen sowie Fallbesprechungen sorgten für eine bessere Koordination der Versorgungsprozesse. Parallel dazu wurde durch Öffentlichkeitsarbeit, beispielsweise über lokale Medien und Flyer, das Bewusstsein für das Projekt geschärft.

Projektphase 6: Erweiterung der sozialen Infrastruktur
Im Rahmen der JU-Help-Initiative wurden Maßnahmen zur Förderung des sozialen Zusammenhalts umgesetzt. Ziel war es, vulnerable Bevölkerungsgruppen besser einzubinden. Diese Aktivitäten wurden schließlich in bestehende Strukturen wie das Rote Kreuz integriert.

Projektphase 7: Digitalisierung und Datenverarbeitung
Digitalisierung und Monitoring spielten eine zentrale Rolle, um die Datenverarbeitung und Projektsteuerung effizient zu gestalten. Berichte wurden regelmäßig erstellt, um den Fortschritt zu dokumentieren und Anpassungen vorzunehmen.

Abschließende Reflexion und Weiterentwicklung

In der letzten Phase wurde der Fokus auf die Evaluierung der bisherigen Maßnahmen gelegt. Basierend auf den Erfahrungen wurden Strategien für eine nachhaltige Verankerung der Community Nurse in die regionale Gesundheitslandschaft entwickelt, einschließlich der Förderung interdisziplinärer Zusammenarbeit und des langfristigen Aufbaus von Netzwerken.

Projektstrukturen und Projektrollenverteilung

Die Projektstrukturen und die Rollenverteilung im Rahmen des Community Nursing Judenburg zeichnen sich durch eine klare Organisation und eine effektive Aufgabenverteilung aus. Der Projektaufbau basierte auf einem strukturierten Plan, der in verschiedene Phasen unterteilt war. Dazu gehörten die Entwicklung und Planung, die Umsetzung von Gesundheitspflegeprozessen, die Netzwerkarbeit mit relevanten Akteuren und die Durchführung von Gesundheitsförderungsprogrammen. Maßnahmen wie Hausbesuche, Pflegesprechstunden und präventive Veranstaltungen wurden zielgerichtet umgesetzt, um die Bedürfnisse der Zielgruppen – insbesondere ältere Menschen, chronisch Erkrankte und pflegende Angehörige – zu adressieren. Ergänzt wurde dies durch eine umfassende Öffentlichkeitsarbeit und Marketingmaßnahmen, um die Bekanntheit des Projekts in der Gemeinde zu steigern.
Die Projektrollen waren klar definiert und haben sich als effizient und zielführend erwiesen. Das Team bestand aus mehreren Community Nurses, die jeweils spezifische Aufgaben wie individuelle Beratungen, Netzwerkarbeit und Organisation von Veranstaltungen übernahmen. Trotz eines Wechsels im Team wurde die Kontinuität der Arbeit durch strukturierte Einarbeitung und klare Dokumentation sichergestellt. Die enge Zusammenarbeit zwischen Community Nurses, Hausärzten, Pflegeeinrichtungen und weiteren Stakeholdern spielte eine zentrale Rolle bei der Zielerreichung. Insgesamt trugen die stabile Rollenverteilung und die flexiblen Anpassungen der Strukturen wesentlich zum Erfolg des Projekts bei. Herausforderungen wie Verzögerungen bei der Netzwerkarbeit wurden durch intensivere Nutzung bestehender Partnerschaften bewältigt.

Umgesetzte Vernetzungen und Kooperationen

Das Community Nursing-Projekt in Judenburg legte großen Wert auf den Aufbau und die Pflege von Vernetzungen und Kooperationen, die als wesentlicher Bestandteil der erfolgreichen Umsetzung galten. Eine zentrale Rolle spielte die enge Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten, die durch regelmäßige Fallbesprechungen und die Einführung von Pflegesprechstunden intensiviert wurde. Diese Sprechstunden boten Patientinnen und Patienten eine niederschwellige Möglichkeit, Beratungsangebote wahrzunehmen und frühzeitig Unterstützungsmaßnahmen zu organisieren.
Darüber hinaus förderte das Projekt die Zusammenarbeit mit mobilen Diensten, die durch gezielte Weiterleitung von Klienten mit erhöhtem Pflegebedarf unterstützt wurden. Auch therapeutische Angebote, wie Physiotherapie und Ergotherapie, wurden durch die Community Nurses gezielt an passende Klientengruppen vermittelt. Im Bereich der psychosozialen Unterstützung bestanden enge Kontakte zu Beratungsstellen und ehrenamtlichen Diensten, um Menschen mit psychischen Belastungen oder Einsamkeit zu helfen.
Eine weitere erfolgreiche Kooperation fand mit Schulen und Bildungseinrichtungen statt. Präventionsprogramme und Gesundheitsförderungsmaßnahmen, die Themen wie gesunde Ernährung und Bewegung beinhalteten, wurden in enger Abstimmung mit Lehrkräften und Schulverwaltungen durchgeführt. In der Zusammenarbeit mit lokalen Unternehmen wurden außerdem Workshops und Maßnahmen zur Gesundheitsförderung der Belegschaft etabliert.
Ein besonderes Highlight war die Kooperation mit dem LKH Murtal, die in der Organisation und Durchführung der „Gesundheitstage“ gipfelte. Diese Veranstaltung bot eine Plattform für Austausch, Sensibilisierung und Öffentlichkeitsarbeit und stärkte die interdisziplinäre Zusammenarbeit. 

Allfällige Abweichungen inkl. Begründung

Im Rahmen des Community Nursing-Projekts in Judenburg traten einige Abweichungen vom ursprünglichen Projektplan auf, die jedoch gezielt begründet und durch geeignete Maßnahmen ausgeglichen wurden. Eine zentrale Abweichung betraf die Netzwerkarbeit, da einige geplante Kooperationen mit Gesundheitsdienstleistern aufgrund von Personalengpässen auf deren Seite verschoben werden mussten. Um diese Verzögerungen zu kompensieren, wurde der Fokus verstärkt auf bestehende Partnerschaften gelegt, wodurch die Kontinuität in der Netzwerkarbeit gewährleistet werden konnte.
Auch in der Gesundheitsförderung an Schulen gab es Anpassungen. Obwohl die Resonanz insgesamt positiv war, erschwerten enge Zeitpläne und organisatorische Herausforderungen in den Schulen die Durchführung von Workshops. Dies führte dazu, dass der Schwerpunkt teilweise auf andere gesundheitsfördernde Maßnahmen in Betrieben verlagert wurde, wo eine hohe Nachfrage bestand.
Darüber hinaus zeigten sich Herausforderungen bei der dauerhaften Einbindung chronisch Erkrankter in die Betreuung. Die komplexen sozialen und gesundheitlichen Situationen dieser Zielgruppe erforderten zusätzliche Ressourcen, weshalb die ursprünglich geplanten Meilensteine teilweise nicht vollständig erreicht wurden. Um dem entgegenzuwirken, wurden die Maßnahmen verstärkt individualisiert und die Kooperation mit spezialisierten Akteuren intensiviert.
Schließlich mussten einzelne Maßnahmen, wie die Einführung bestimmter medizinisch-therapeutischer Interventionen, aufgrund begrenzter zeitlicher und personeller Ressourcen verschoben oder ausgesetzt werden. Diese Erfahrungen wurden genutzt, um den Projektplan anzupassen und eine realistischere Zielsetzung für die verbleibenden Projektphasen zu gewährleisten. Trotz dieser Abweichungen konnte das Projekt insgesamt die meisten seiner Ziele durch flexible Anpassungen und effektive Priorisierungen erreichen.